TỔN THƯƠNG MÔ DO XẠ TRỊ VÀ HBOT
GS.TS Nguyễn Trường Sơn
1. Điều trị ung thư bằng phương pháp xạ trị
Hầu hết các tế bào bình thường đến một lúc nào đó sẽ trải qua một quá trình gọi là chết tế bào theo chương trình. Phá huỷ hoặc thay đổi đối với DNA có thể tạo ra đột biến ảnh hưởng đến chu kỳ tế bào bình thường. Quá trình chết theo chương trình có thể không xảy ra, dẫn đến sự tăng sinh tế bào không bình thường và không kiểm soát được. Một số cá nhân có thể bị tăng nguy cơ ung thư do khuynh hướng di truyền. Tuy nhiên, nhiều bệnh ung thư có thể do tác nhân gây ung thư như hút thuốc lá, nhiễm độc một số yếu tố độc hại từ môi trường.
Các tế bào ác tính có thể có nhu cầu trao đổi chất hoặc tốc độ phát triển cao hơn các tế bào bình thường và điều này có thể là cơ sở cho việc sử dụng trong các trị liệu điều trị ung thư. Các phương thức điều trị ung thư khác nhau như phẫu thuật, xạ trị và hóa trị, nhằm loại bỏ hoặc tiêu diệt các tế bào ung thư. Trong quá trình điều trị, các tế bào bình thường cũng có thể bị ảnh hưởng, ví dụ như giảm bạch cầu trung tính trong quá trình hóa trị do ức chế tủy xương…
Hình 1. Sơ đồ mất sự kiểm soát sự phân chia và phát triển bình thường của tế bào
Xạ trị là chiếu một bức xạ năng lượng cao vào một vùng nhất định của cơ thể nhằm mục đích điều trị, khoảng 50% bệnh nhân ung thư được sử dụng phương pháp xạ trị này trong quá trình điều trị. Xạ trị có thể được thực hiện với mục đích chữa bệnh, để giảm nguy cơ tái phát hoặc điều trị giảm nhẹ. Ví dụ dùng phương pháp xạ trị để giảm nhẹ chèn ép tủy sống do ung thư di căn vào cột sống.
Xạ trị có thể được thực hiện theo các phương pháp khác nhau tùy thuộc vào loại và vị trí của ung thư:
– Xạ trị chiếu ngoài cơ thể
Chia thành nhiều phần nhỏ có thể được dùng trong vài tuần.
– Chiếu xạ từ bên trong:
Chất phóng xạ được đặt bên trong cơ thể gần khối u ung thư hoặc trung tâm khối u thư, hiện nay nhiều nước tiên tiến đã sản xuất được loại chất phóng xạ ít gây hại cho các tế bào lành ở quanh khu vự khối u.
– Xạ trị toàn thân
Các chất như iốt phóng xạ di chuyển trong máu đến tuyến giáp sẽ được các tế bào ung thư của tuyến giáp hấp thu và nó sẽ nhắm tới mục tiêu tiêu diệt tế bào ung thư.
Xạ trị có thể làm phá huỷ DNA, dưới dạng tác động trực tiếp của tia xạ hoặc thông qua việc sản sinh ra các gốc tự do. Sau đó, các tế bào có thể ngừng phân chia tế bào hoặc chết đi. Bằng chính cơ chế hoạt động của mình, xạ trị có thể gây ra các bệnh lý thứ phát sau khi xạ trị. Xạ trị có thể được thực hiện cho khu vực thoát bạch huyết của bệnh ác tính, ví dụ như các hạch bạch huyết ở nách sau ung thư vú. Điều này có thể gây ra biến chứng phù bạch mạch.
Các tế bào bình thường trong quá trình xạ trị cũng có thể bị ảnh hưởng. Trong quá trình lập kế hoạch xạ trị – cần xem xét loại và vị trí của ung thư và số lượng xạ trị mà mô bình thường có thể chịu đựng được. Để giảm thiểu ảnh hưởng đến mô bình thường, các chùm bức xạ định hình được nhắm vào khối ung thư từ các góc độ khác nhau để giao nhau tại khối u. Điều này cung cấp phân phối liều cao hơn tại khối u trong khi giảm phân phối đến các mô bình thường xung quanh.
Liều lượng xạ trị được đo là Gray (Gy) và phụ thuộc vào vị trí, loại và giai đoạn ung thư. Một Gray tương đương với một jun năng lượng được hấp thụ trên một kg trọng lượng mô. Một chế độ điều trị điển hình cho một khối u có thể phân phối trong khoảng 60-80 Gy. Tổng liều được chia thành các phần nhỏ sẽ được phân phối, ví dụ như 5 ngày mỗi tuần trong 5 tuần hoặc một số chế độ tương tự.
Tác dụng phụ của xạ trị
Các tế bào đang phân chia bị tổn thương nhiều nhất do xạ trị và một số tế bào dễ bị tổn thương hơn các tế bào khác, được sắp xếp theo thứ tự sau:
• Tế bào khối u (dễ bị tổn thương nhất)
• Tế bào nội mô
• Nguyên bào sợi (sản xuất collagen và mô liên kết)
• Tế bào cơ
• Tế bào thần kinh (ít bị tổn thương nhất)
Tác dụng phụ cấp tính của xạ trị gồm rụng tóc, buồn nôn, tiêu chảy và mệt mỏi. Các tác dụng cấp tính như viêm phổi do bức xạ có thể xảy ra sau xạ trị 2-3 tháng.
Xạ trị có thể gây ra tổn thương mô bức xạ chậm có thể xảy ra 6 tháng sau khi tiếp xúc với xạ trị. Các triệu chứng có thể không biểu hiện cho đến nhiều năm sau khi tiếp xúc với xạ trị. Tuy nhiên, thông thường, các triệu chứng bắt đầu trong vòng hai năm kể từ khi xạ trị sau một thời gian sức khỏe tổng quát tốt. Một sự xâm lấn sau đó như nhổ răng, phẫu thuật hoặc chấn thương có thể dẫn đến hoại tử mô do tác dụng chậm của xạ trị được gọi là hoại tử xương.
Bệnh có thể bắt đầu trong quá trình xạ trị nếu nó nặng lên hoặc kéo dài bất thường, ví dụ như nếu mắc sai lầm trong việc lập kế hoạch xạ trị.
Hoại tử xương là mô chết do tổn thương mô do bức xạ chậm và các triệu chứng phụ thuộc vào mô bị ảnh hưởng. Tổn thương bức xạ chậm trễ có hình ảnh:
• Tăng sinh mạch (mật độ mao mạch ~ 20-40% so với bình thường sau khi chiếu xạ tiêu chuẩn)
• Tình trạng thiếu oxy
• Tăng sinh tế bào
Trong mỗi mô bị ảnh hưởng, cấu trúc bình thường bị phá hủy dần dần theo thời gian. Một tình huống tương tự như viêm tắc động mạch có thể dẫn đến. Điều này có thể gây ra thay đổi cấu trúc và chức năng của mô liên quan và đôi khi thậm chí phá vỡ mô tự phát.
Ví dụ về tổn thương mô do bức xạ chậm:
• Hoại tử xương hàm dưới
• Viêm trực tràng do bức xạ
• Viêm bàng quang do bức xạ
• Viêm thanh quản do bức xạ
• Tổn thương mô mềm
• Viêm phụ khoa
2. Tác dụng của liệu pháp oxy cao áp đối với các biến chứng của xạ trị
Trong tổn thương mô do bức xạ chậm, HBOT làm tăng phát triển tân mạch và tăng sinh tế bào nội mạch và các tế bào bình thường. HBOT tạo ra một chênh lệch phân áp ôxy từ bên ngoài của vùng tế bào bị bức xạ và về phía trung tâm của khối u, do đó các mao mạch mới phát triển từ mô bình thường xung quanh về phía khu vực bị tổn thương lớn nhất. Điều này bắt đầu cải thiện các triệu chứng thường sau 8-10 lần điều trị. Các mao mạch bắt đầu tăng sinh trong mô được chiếu xạ không biến chứng và PO2 qua da tăng lên. Sau khoảng 20 buổi, mật độ mao mạch bắt đầu chững lại. Mật độ mao mạch sẽ không đạt mức trước khi xạ trị nhưng phải đạt 75-85% so với bình thường và được cho là sẽ duy trì như vậy trong ít nhất 4 năm.
3. U xương hàm dưới (ORN)
ORN là một trong những chỉ định thường xuyên nhất để điều trị Ô xy cao áp (HBOT) sau xạ trị. Sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh là điều cần thiết để có thể phối hợp HBOT và phẫu thuật một cách kịp thời. Sinh lý bệnh của tình trạng này được cho là nhiễm trùng cho đến những năm 1980, và do đó thường được điều trị bằng thuốc kháng sinh. Marx đã chứng minh rằng căn nguyên chính của ORN là hoại tử vô mạch.
Tổn thương mô bức xạ chậm trong xương có thể gây ra:
• Sự phá vỡ mô, với các mảnh tách rời.
• Đau
• Vết thương khó lành
• Hoại tử vô khuẩn
• Hình thành xoang, xuyên qua lớp da bên ngoài
• Gãy xương bệnh lý
ORN có thể xuất hiện sau khi xạ trị ung thư amidan, lưỡi hoặc các bệnh ung thư miệng khác. Ngày càng có nhiều khả năng xảy ra ORN với liều xạ trị> 60 Gy.
Các triệu chứng mà bệnh nhân ORN có thể gặp phải ngoài những triệu chứng được liệt kê ở trên
• Cứng hàm (Trismus)
• Khô miệng (Xerostomia)
• Hôi miệng
Cứng hàm và khô miệng sẽ góp phần làm trầm trọng thêm tình trạng sâu răng.
Những bệnh nhân này thường gặp vấn đề về lượng các chất dinh dưỡng và cung cấp calo. Một số có mở thông dạ dày qua da không phải là chống chỉ định đối với HBOT. Đau mạn tính cũng thường xảy ra đối với những bệnh nhân có ORN. Các vấn đề xã hội và tâm lý khác cũng thường xuất hiện ở bệnh nhân ORN do sức khỏe yếu mãn tính, các vấn đề tài chính, hậu quả cũng như tình trạng biến dạng có thể xảy ra sau khi điều trị bệnh ác tính ban đầu.
4. Phác đồ điều trị
Các bệnh nhân bị ORN đều được điều trị 30 buổi HBOT trước khi phẫu thuật, 5 ngày mỗi tuần. Thông thường, áp dụng phác đồ VINIMAM 1 với áp suất điều trị cho bệnh nhân sẽ là 2,0-2,5 ATA. Bệnh nhân ban đầu được phân loại là Giai đoạn I hoặc Giai đoạn III trong phác đồ Marx. Bệnh nhân ở giai đoạn III bị gãy xương bệnh lý, tiêu xương ở đường viền hàm dưới hoặc lỗ rò qua da. Tất cả các bệnh nhân khác đều là giai đoạn I ban đầu.
4.1. Giai đoạn I
Sau khi hoàn thành 30 buổi HBOT đầu tiên cần phải đánh giá bệnh nhân. Bệnh nhân được xếp vào giai đoạn I nếu có:
• Chữa lành hoàn toàn sau 30 buổi HBOT mà không cần phẫu thuật
• Hoàn toàn lành sau khi gãy xương hoại tử nhẹ và thêm 10 HBOT sau phẫu thuật. Tổng số HBOT là 40 buổi.
4.2. Giai đoạn II
Một bệnh nhân được phân loại là Giai đoạn 2 nếu sau 30 buổi đầu tiên nếu thấy:
• Không tiến triển
• Phải phẫu thuật cắt bỏ phần xương bị lộ ra ngoài, duy trì tính liên tục của hàm dưới
• HBOT sau phẫu thuật 10 buổi (tổng cộng 40 buổi)
• Nếu hồi phục hoàn toàn thì xếp vào giai đoạn 2.
4.3. Giai đoạn III
Bệnh nhân ở giai đoạn III nếu BN có một trong những triệu chứng sau:
• Lỗ rò trên da
• Gãy xương bệnh lý
• Phân hủy xương của đường viền dưới xương hàm dưới
Bệnh nhân Giai đoạn III sẽ được chỉ định cắt bỏ đoạn xương hàm dưới, điều này sẽ làm gián đoạn tính liên tục và chỉ định cố định và cắt bỏ mô mềm hoại tử. Phẫu thuật như vậy có thể rộng rãi, sau phẫu thuật nên được điều trị 10 buổi HBOT.
Marx coi việc giải quyết hoàn toàn là sự phục hồi thẩm mỹ hợp lý cũng như thành công trong việc làm răng giả.
Hiệu quả lâm sàng và chi phí được minh họa bằng một loạt công bố của Mỹ (Phác đồ Marx) từ năm 1992 (giá tính theo giá đô la Mỹ):
Điều trị Số bệnh nhân Giá trung bình 1 năm Giá trung bình toàn bộ Tỷ lệ thành công
Ngoại khoa không HBOT 65 38,000 USD 140,000 USD 8%
HBOT và không ngoại khoa 51 33,000 USD 85,000 USD 17%
Ngoại khoa và HBOT 130 44,000 USD 44,000 USD 100%
5. Dự phòng hoại tử xương
Các thủ tục như nhổ răng trong trường chiếu xạ có thể dẫn đến hoại tử xương. Marx đã tiến hành một cuộc thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên vào năm 1985 ở những đối tượng đã được xạ trị với liều > 6800 cGy (0,01 Gy) cho những người bắt buộc phải nhổ răng. Các cá nhân trong nhóm HBOT được điều trị trước 20 buổi, 10 buổi sau khi nhổ răng so sánh với nhóm chứng được điều trị dự phòng bằng penicillin. Có 5,4% trải qua HBOT vẫn phát triển ORN so với nhóm chứng là 29,9% tiếp tục phát triển ORN sau chiếu xạ đối với các trường hợp nghiêm trọng hơn ở nhóm chỉ điều trị dự phòng bằng penicillin.
5. Xơ hóa mô mềm ở đầu và cổ
Marx đã thực hiện một nghiên cứu có đối chứng không ngẫu nhiên xem xét các mô mềm của vùng đầu và cổ. Các mô bình thường cũng có thể bị tổn thương do xạ trị bởi và các mô mềm của đầu và cổ là những vị trí thường xuyên bị ảnh hưởng bởi tổn thương bức xạ. Điều này có thể đe dọa đường thở khi vùng họng – hầu và thanh quản bị ảnh hưởng.
Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng HBOT có thể cải thiện tốt vết thương và tạo vạt da trong các khu vực chiếu xạ, nhưng nó cũng có thể làm giảm nhiễm trùng và tăng tốc độ lành vết loét. HBOT được cho là mang lại kết quả tốt trong điều trị hoại tử thanh quản.
Việc điều trị O xy cao áp (HBOT) đối với bệnh nhân này đôi khi gặp phải khó khăn do sự biến dạng ở vùng đầu và cổ nên phải lựa chọn dụng cụ thở ( mask hoặc hood)
6. Xâm lấn vùng vai phải sau chiếu xạ
Các tình huống đặc biệt đối với nhiễm trùng vùng tổn thương do xạ trị đầu và cổ phải được xem xét ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng mô mềm và được thảo luận trước khi bắt đầu HBOT.
Vỡ động mạch cảnh do xơ hóa mô mềm là một tai biến có thể xảy ra nếu động mạch cảnh nằm trong vùng chiếu xạ. Trong khi điều trị HBOT nên sẵn sàng hồi sức cao áp.
Một biến chứng thảm khốc khác là sự cắt đứt hoàn toàn của mở khí quản ở một bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt toàn bộ thanh quản. Tình huống như vậy tương đối hiếm nhưng có thể chết người, nên phải có kế hoạch và thảo luận trước với bệnh nhân và bác sỹ chuyên khoa.
7. Hoại tử thành ngực
Điều này không phổ biến nhưng có thể ảnh hưởng đến cả mô mềm và mô xương và có thể xảy ra sau khi điều trị ung thư vú. Nghiên cứu trước đây đã phát hiện ra rằng HBOT có hiệu quả trong việc điều trị nhiễm xạ mô mềm nhưng ít thành công hơn trong một nghiên cứu về các trường hợp hoại tử xương. Tuy nhiên, người ta cho rằng có thể xương hoại tử đã bị hủy hoại không hoàn toàn. HBOT cũng có thể được sử dụng để hỗ trợ việc ghép và da trong môi trường được chiếu xạ.
8. Viêm bàng quang do bức xạ
Tình trạng này có thể xảy ra sau khi điều trị các khối u vùng chậu như u ác tính tuyến tiền liệt, trực tràng và cổ tử cung. Bệnh nhân có thể bị đau, tiểu ra máu và vấn đề về kiểm soát đi tiểu. Đái ra máu nhiều có thể cần truyền máu. Một số trường hợp thậm chí có thể yêu cầu cắt bỏ bàng quang. Các phương thức điều trị khác bao gồm liệu pháp cầm máu bằng laser hoặc truyền hóa chất tại chỗ.
Bằng chứng hiện tại được mô tả trong loạt trường hợp, tuy nhiên các qui trình điều trị đang được xử lý như giai đoạn III ngắn hạn.
9. Viêm trực tràng do phóng xạ
Các triệu chứng có thể bao gồm chảy máu, đau, thay đổi thói quen đi đại, tiểu tiện không tự chủ. Các phương pháp điều trị bao gồm thuốc bôi, truyền máu, ăn kiêng cẩn thận, kiểm soát cơn đau, cầm máu bằng laser và phẫu thuật cắt bỏ. Một thử nghiệm chéo mù đôi của Clarke và cộng sự năm 2004 cho thấy kết quả cải thiện với HBOT và là Qui trình điều trị đầu tiên được công bố về chủ đề này. Bệnh nhân trải qua 30 – 40 buổi điều trị tùy theo kết quả đáp ứng với điều trị.
10. Tổn thương do bức xạ chậm đối với mô thần kinh
Các tình trạng có thể xảy ra bao gồm viêm tủy cắt ngang, hoại tử não và bệnh lý thần kinh đám rối cánh tay. Nhìn chung, tỷ lệ mắc các vấn đề như viêm tủy cắt ngang đã giảm do các chế độ xạ trị được cải thiện trong đó liều phân phối có thể giảm hoặc phân phối đúng mục tiêu hơn. Không có công bố nào xem xét lĩnh vực này nhưng có một số loạt trường hợp cho thấy HBOT có thể cải thiện khá tốt các tổn thương do bức xạ chậm đối với mô thần kinh. Không có lựa chọn điều trị nào khác cho những tình trạng này ngoài các biện pháp hỗ trợ như vật lý trị liệu và phục hồi chức năng với HBOT.
11. Theo dõi sự tiến triển của nhiễm trùng do xạ trị
Theo dõi tiến triển của nhiễm trùng do xạ trị rất khó và nhiều triệu chứng có thể chủ quan không được phát hiện. Các thang điểm được quốc tế công nhận và xác nhận đã được phát triển có thể được sử dụng để theo dõi các triệu chứng trong suốt quá trình điều trị ung thư của bệnh nhân và đặc biệt là xem xét hiệu quả điều trị. Một trong những bộ câu hỏi như vậy là ảnh hưởng muộn ở mô bình thường, quản lý khách quan, chủ quan bằng Thang đo phân tích (LENT SOMA). Chúng cũng cung cấp một công cụ có thể chỉnh sửa để sử dụng trong nghiên cứu như các thử nghiệm ngắn hạn (HORTIS). Các bảng câu hỏi có thể được phát cho bệnh nhân tại các thời điểm khác nhau trong quá trình điều trị của họ để theo dõi tiến trình – ví dụ như trước khi HBOT, giữa thời gian điều trị HBOT, sau khi hoàn thành HBOT và 2 tháng sau khi hoàn thành HBOT.
Thang đo LENT và SOMA hiện được cung cấp miễn phí tại http://www.christie.nhs.uk/pro/depts/clinonc/lent_soma/
Đối với các bệnh ung thư sau:
• Bàng quang, nam và nữ
• Ngực
• Cổ tử cung
• Đầu và cổ
• Tuyến tiền liệt
12. Những cân nhắc chung HBOT đối với tổn thương do Bức xạ chậm
Có thể dễ dàng và thoải mái hơn cho những bệnh nhân bị nhiễm xạ vùng đầu và cổ khi trải qua trị HBOT trong buồng đơn. Điều này có thể là do chúng có khiếm khuyết hoặc biến dạng mô đáng kể khiến việc cung cấp oxy qua mặt nạ hoặc mũ trùm (Hood) nối với BIBS không được hiệu quả lắm, vì khi mặt nạ hoặc mũ trùm không kín dễ gây ra rò rỉ oxy vào buồng làm tăng nồng độ ô xy trong buồng gây bất lợi cho quá trình điều trị. Lợi ích của việc điều trị trong buồng đơn phải cân nhắc để tránh các tai biến có thể xảy ra khi bệnh nhân cần sự hỗ trợ của nhân viên.
Vòi Eustachian thường nằm trong trường chiếu xạ dành cho bệnh nhân ung thư đầu và cổ. Bệnh nhân có thể không cân bằng được áp lực trong tai giữa nên sẽ bị đau khi tăng áp, trường hợp này nếu cần phải phải điều trị HBO thì có thể hội chẩn với Bác sỹ chuyên khoa tai – mũi – họng để mở thông màng nhĩ.
Kiểm soát cơn đau và dinh dưỡng là những vấn đề chính khác đối với những bệnh nhân bị tổn thương do bức xạ mạn tính.
13. HBOT và chất gây ung thư
Mối quan tâm chính của cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng là HBOT có thể gây ra sự phát triển của khối u. Feldmeier và cộng sự đã tiến hành một đánh giá vào năm 1994 cho thấy phần lớn các báo cáo không cho thấy sự tăng trưởng của khối u. Điều này được cho là do sự phát triển của mô bình thường và mô khối u có các con đường cảm ứng và điều biến khác nhau. Ý kiến hiện tại cho rằng HBOT không thúc đẩy sự phát triển của bệnh ác tính.
